Analisis Anemia dan Kehamilan-Terkait Ibu Mortality

    Bernard J. Brabin3,
    Mohammad Hakimi *, dan
    David Pelletier †

    Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, Inggris dan University of Amsterdam, Emma Kinderziekenhuis, Academic Medical Centre, Amsterdam, Belanda;
    * Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia, dan
    † Divisi Ilmu Gizi, Universitas Cornell, Ithaca, NY 14853

    ↵ 3Untuk siapa korespondensi dan cetak ulang permintaan harus ditangani. E-mail: l.j.taylor @ liverpool.ac.uk.

 
Abstrak

Hubungan anemia sebagai faktor risiko untuk kematian ibu dianalisis dengan menggunakan studi cross-sectional, longitudinal dan kasus-kontrol karena percobaan acak yang tidak tersedia untuk analisis. Berikut ini enam metode estimasi risiko kematian diadopsi: 1) korelasi tingkat kematian ibu dengan prevalensi anemia ibu berasal dari statistik nasional, 2) proporsi kematian ibu disebabkan anemia, 3) proporsi wanita anemia yang meninggal; 4) populasi berisiko-disebabkan kematian ibu akibat anemia, 5) remaja sebagai faktor risiko untuk kematian anemia terkait, dan 6) penyebab anemia yang berhubungan dengan kematian ibu. Perkiraan rata-rata untuk semua penyebab anemia disebabkan kematian (baik langsung dan tidak langsung) adalah 6.37, 7.26 dan 3,0% untuk Afrika, Asia dan Amerika Latin, masing-masing. Angka kasus kematian, terutama untuk studi rumah sakit, bervariasi dari <1% sampai> 50%. Risiko relatif kematian terkait dengan anemia sedang (hemoglobin 40-80 g / L) adalah 1,35 [95% confidence interval (CI): 0,92-2,00] dan anemia berat (<47 g / L) adalah 3,51 (95% CI : 2,05-6,00). Estimasi populasi berisiko-disebabkan dapat dipertahankan atas dasar hubungan yang kuat antara anemia berat dan kematian ibu tetapi tidak untuk anemia ringan atau sedang. Di daerah malaria holoendemic dengan prevalensi anemia berat 5% (hemoglobin <70 g / L), diperkirakan bahwa pada primigravida, akan ada kematian anemia terkait 9 parah-malaria dan 41 nonmalarial kematian anemia terkait (kebanyakan gizi) per 100.000 kelahiran hidup. Komponen kekurangan zat besi ini tidak diketahui.

    kehamilan
    anemia
    mortalitas
    malaria
    defisiensi besi

Kematian ibu terus menjadi masalah kesehatan utama di negara berkembang. Hampir 600.000 perempuan meninggal setiap tahun akibat komplikasi kehamilan dan persalinan, sebagian besar kematian ini dapat dicegah dengan sumber daya dicapai dan keterampilan (WHO 1996). Rasio kematian ibu di seluruh dunia (jumlah tahunan kematian perempuan dari penyebab yang berhubungan dengan kehamilan per 100.000 kelahiran hidup) diperkirakan 390 per 100,00 kelahiran hidup (Abousahr dan Royston 1991). Sebagian besar terjadi di negara berkembang, di mana wanita memiliki risiko kematian pada kehamilan dan persalinan yang 50-100 kali lebih besar daripada wanita di negara maju (Starrs 1987). Di negara berkembang, harga setinggi 700 per 100.000 kelahiran hidup di banyak bagian Afrika dan di beberapa negara di Asia selatan. Perbedaan besar dalam risiko terkait terutama untuk perbedaan dalam perawatan kebidanan yang tersedia bagi perempuan yang tinggal di daerah dengan antenatal yang tidak memadai dan fasilitas perawatan pengiriman. Harrison (1989) telah memperjuangkan argumen untuk mengembangkan peningkatan perawatan kehamilan untuk mengurangi kematian ibu di negara-negara berkembang. Dalam laporan dari Nigeria, ia telah menyoroti pentingnya anemia ibu sebagai faktor penyumbang kematian ibu (Harrison 1975, Harrison dan Rossiter 1985). Pada tahun 1987, badan-badan internasional dan para pemimpin dari 45 negara mendirikan prakarsa Safe Motherhood dengan tujuan mengurangi separuh kematian ibu pada tahun 2000 (World Bank 1993). Sebuah komponen kunci dari Safe Motherhood adalah pemberantasan anemia selama kehamilan. WHO telah menghasilkan perkiraan beban global kematian disebabkan anemia (segala bentuk) pada wanita usia reproduksi (Murray dan Lopez 1994). Ini diringkas dalam Tabel 1. Total perkiraan adalah minimal 16.800 dan maksimal 28.000 per tahun ~ dengan risiko kematian yang berhubungan dengan anemia pada wanita muda.
Lihat tabel ini:

 Hubungan anemia sebagai faktor risiko untuk kematian pada umumnya berasal dari studi cross-sectional dan dapat bingung karena beberapa alasan. Kebanyakan penelitian melaporkan data rumah sakit, sering untuk wanita yang hampir mati, dan ada perhatian terbatas pada faktor-faktor seperti kehamilan hemodilusi, peningkatan hemoglobin pada akhir kehamilan, infeksi bersamaan, perdarahan, pengobatan sebelumnya atau status gizi buruk ibu. Pada wanita muda yang tinggal dalam kondisi endemis malaria, terutama di daerah perkotaan di mana orang dewasa mungkin memiliki kekebalan malaria buruk, anemia malaria berat dan malaria serebral dapat terjadi dan cepat dapat menyebabkan kematian (Granje et al. 1998). Untuk alasan ini, kebanyakan studi membentuk dasar memadai untuk menentukan bagaimana anemia berhubungan kausal bagi kelangsungan hidup ibu di masyarakat, dan ekstrapolasi dari data rumah sakit pengiriman harus dianggap sebagai pendekatan yang mungkin menyesatkan.

Studi intervensi dengan kematian ibu sebagai ukuran hasil yang diperlukan untuk menentukan kausalitas, tetapi ini sangat sulit untuk melakukan untuk alasan etis dan logistik. Misalnya, ada sangat sedikit penelitian yang tidak menggunakan transfusi sebagai prosedur darurat pada wanita anemia parah pada jangka (Fullerton dan Turner 1962). Jika transfusi diperhitungkan, maka nyaris kematian bisa menjadi suatu hasil alternatif diukur, tetapi risiko yang benar dalam kasus tersebut masih belum jelas. Dalam pandangan dari kesulitan ini, sejumlah pendekatan alternatif yang independen menilai risiko ini harus ditempuh. Konsistensi antara analisis anemia berat dan kelangsungan hidup miskin akan menambah kepercayaan terhadap kekuatan hubungan kausal. Beberapa isu yang berkaitan dengan memperkirakan risiko yang timbul untuk penyebab spesifik dari anemia dan dalam mengukur risiko bagi perempuan cukup anemia karena anemia kurang masih dapat menyebabkan kematian akibat penyebab lain. Informasi tersebut akan sangat membantu untuk keputusan intervensi.

Penelitian yang diterbitkan pada hubungan antara anemia (ditentukan oleh keparahan) dan kematian ibu yang diidentifikasi menggunakan Medline, referensi dalam makalah yang diterbitkan, masalah Ulasan Cochrane dan komunikasi pribadi. Data tidak dipublikasikan dari Nigeria tersedia dalam laporan rumah sakit rinci oleh Lawson dan Lister dianalisis kembali dan termasuk dalam ringkasan terpisah data Nigeria. Studi yang termasuk kematian postnatal hingga 40 d dimasukkan, walaupun dalam prakteknya beberapa studi melaporkan data tindak lanjut atas pengiriman.
Pemilihan studi untuk dimasukkan dalam analisis.

Studi termasuk dalam kajian terbatas pada studi cross-sectional, longitudinal dan kasus-kontrol karena tidak ada uji coba terkontrol secara acak yang tersedia untuk analisis. Perhatian diberikan pada penilaian kemungkinan bias dalam studi validitas campuran. Studi diidentifikasi ditinjau berkaitan dengan faktor-faktor berikut: usia ibu, paritas, tingkat keparahan anemia, presentasi klinis, usia kehamilan, penggunaan transfusi darah, panjang tindak lanjut, diagnosis penyebab penyakit, estimasi laboratorium hemoglobin (Hb) 4 atau hematokrit, dan metode analisis. Hematokrit dikonversi menjadi nilai Hb dengan membagi dengan 3 dan mengalikannya dengan 10. Studi bahwa anemia terdaftar sebagai penyebab langsung kematian adalah nilai tertentu, yang memungkinkan perkiraan jumlah kematian ibu disebabkan anemia. Data dari kompilasi WHO kematian ibu telah diperiksa dan dikelompokkan menurut sumber (rumah sakit atau masyarakat), penyebab langsung maupun tidak langsung anemia, wilayah dan jumlah studi yang tersedia. Nilai titik tengah Hemoglobin dihitung ketika kisaran yang tersedia. Untuk penelitian lain, anemia poin cut-off digunakan di bawah ini yang proporsional kelompok wanita dengan anemia didefinisikan.
Analisis.

Definisi kematian ibu yang digunakan dalam kajian ini didasarkan pada revisi ke-10 International Classification of Diseases, yang mendefinisikan kematian ibu sebagai kematian seorang wanita saat hamil atau dalam 42 d pengakhiran kehamilan, terlepas dari durasi dan situs kehamilan, karena penyebab yang berkaitan dengan atau diperburuk oleh kehamilan atau penanganannya tetapi bukan dari kecelakaan atau penyebab insidental (WHO 1992a).

Kematian ibu juga dibagi menjadi dua kelompok sebagai berikut: 1) langsung kematian obstetrik, akibat komplikasi obstetri negara hamil (kehamilan, persalinan dan masa nifas), intervensi, kelalaian atau pengobatan yang salah, atau rantai peristiwa yang dihasilkan dari salah satu di atas, dan 2) tidak langsung kematian obstetrik, akibat penyakit yang sudah ada sebelumnya atau penyakit yang berkembang selama kehamilan dan bukan karena langsung obstetrik penyebab tetapi diperburuk oleh efek fisiologis dari kehamilan.

Untuk setiap studi yang dipilih, perkiraan risiko relatif dan interval kepercayaan 95% tersebut dihitung dengan menggunakan metode yang ditetapkan. Ini digunakan dengan perkiraan prevalensi untuk mendapatkan risiko populasi disebabkan (PAR) dari kematian ibu anemia terkait. Beberapa studi kasus kematian tidak dapat digunakan dalam analisis risiko karena mereka tidak menyajikan data kematian untuk mata pelajaran kurang anemia pada populasi penelitian mereka. Rumus untuk PAR adalah sebagai berikut: Formula mana Sebelumnya adalah prevalensi anemia dari keparahan tertentu dan RR adalah rasio kematian pada anemia terhadap kematian dalam waktu kurang anemia (kelompok rujukan).
Metode estimasi.

Berikut ini enam metode estimasi diadopsi: 1) Korelasi tingkat kematian ibu dengan prevalensi anemia ibu berasal dari statistik nasional dalam kompilasi WHO tentang anemia di dunia. 2) Proporsi kematian ibu disebabkan anemia. 3) Proporsi wanita anemia yang meninggal (yaitu, perkiraan kematian kasus) dan bagaimana risiko ini bervariasi dengan tingkat keparahan anemia. 4) PAR kematian ibu akibat anemia. 5) Masa remaja sebagai faktor risiko untuk kematian terkait anemia. 6) Penyebab anemia yang berhubungan dengan kematian ibu.
Definisi.

Anemia ringan didefinisikan sebagai Hb <110 g / L, anemia sedang sebagai <70 g / L dan anemia parah <50 g / L. 110 g / L nilai cut-off didasarkan pada konvensi internasional, sedangkan dua nilai lainnya cut-off yang umum digunakan dalam literatur. 50 g / L nilai cut-off terkait sebagian konsekuensi fungsional yang berhubungan dengan dekompensasi jantung.
Bagian SectionNext Sebelumnya
HASIL
Angka kematian ibu dan prevalensi anemia.

Sebuah kompilasi rinci prevalensi anemia pada perempuan yang diterbitkan oleh WHO meliputi perkiraan kematian ibu akibat anemia selama sembilan negara (WHO 1992b). Perkiraan ini berkisar dari 27 per 100.000 kelahiran hidup di India untuk 194 per 100.000 kelahiran hidup dalam sebuah studi berbasis rumah sakit di Pakistan untuk 42 dari 44 kematian ibu di kamp-kamp pengungsi Somalia. Cut-off nilai untuk mendefinisikan anemia bervariasi untuk studi ini seperti halnya prevalensi anemia pada masyarakat di mana perempuan ini hidup (WHO 1992b). WHO tabulasi mengadopsi definisi internasional untuk anemia bagi ibu hamil dari <110 g / L. Persentase di bawah nilai ini mengidentifikasi populasi anemia, meskipun tidak ada nilai tunggal akan memisahkan semua anemia dari semua wanita nonanemic. Apa hubungan antara perkiraan prevalensi populasi semua penyebab anemia dan rasio kematian ibu, dan bagaimana hal ini berbeda antara daerah dengan angka kematian ibu tinggi dan rendah?

Grafik yang ditampilkan pada Gambar 1 menggunakan data tentang prevalensi anemia dari WHO tabulasi informasi yang tersedia di anemia gizi pada wanita (WHO 1992b), dan rasio kematian ibu dilaporkan oleh Dana Anak-anak PBB (1999) untuk tahun 1990-1997. Nilai prevalensi anemia untuk masing-masing negara yang dipilih dengan menggunakan kriteria sebagai berikut: data nasional jika tersedia, ketinggian <2000 m, bukan pengungsi, survei selesai setelah 1980, terbesar yang tersedia ukuran sampel dan aktual (tidak diperkirakan) prevalensi tersedia (Tabel 2) . Anemia mengacu pada nilai-nilai Hb <110 g / L. Korelasi antara kedua variabel sangat signifikan (koefisien korelasi Pearson 0,561, P <0,001). Untuk evaluasi goodness of fit selama tiga model, yaitu, linier, kuadrat dan eksponensial, koefisien determinasi adalah 0.315, 0,424 dan 0,411 dengan nilai F-19.3, 15., Dan 29,3, masing-masing, menunjukkan bahwa eksponensial (logaritmik) model sesuai dengan data dengan baik.

Rasio kematian ibu (AKI) dan prevalensi anemia ibu

Sangat hati-hati diperlukan dalam menafsirkan asosiasi yang ditunjukkan pada Gambar 1 karena pembaur dan berkorelasi yang didasarkan pada informasi tingkat negara belum tentu mencerminkan hubungan pada tingkat individu. Ada kemungkinan kuat bahwa asosiasi mungkin didorong oleh sejumlah besar titik data dalam satu kuadran scatterplot dari satu daerah (sub-Sahara Afrika) yang memiliki tingkat tinggi kematian ibu, anemia dan malaria, perawatan kebidanan miskin dan lainnya pembaur. Namun asosiasi ini kepentingan; belum dijelaskan sebelumnya dan dapat memberikan wawasan pada tingkat nasional untuk program yang dirancang untuk mengurangi kematian ibu.

Nilai-nilai prevalensi terkait dengan semua penyebab anemia dan tidak ada kesimpulan dapat disimpulkan dalam kaitannya dengan anemia kekurangan zat besi. Kompilasi WHO secara terpisah daftar sejumlah kecil studi yang melaporkan konsentrasi serum besi dan memberikan nilai di bawah norma (<9 umol / L). Menerapkan kriteria yang sama untuk seleksi untuk survei anemia, 17 studi yang tersedia untuk analisis bersama dengan rasio kematian ibu. Sebuah korelasi positif diamati bahwa tidak signifikan (Pearson korelasi 0.415, P> 0,098).

Beberapa studi masyarakat yang tersedia yang laporan prevalensi anemia pada wanita dan angka kematian ibu untuk sampel besar dari kelompok yang sama dari perempuan. Sebuah studi prospektif masyarakat pedesaan di Malawi, di daerah malaria, diperkirakan angka kematian ibu sebagai 398 (per 100.000 kelahiran hidup) dan menemukan prevalensi anemia (hematokrit <0,25) pada kehamilan sebesar 6,2% untuk kohort yang sama (McDermott et al. 1996).
Proporsi kematian ibu disebabkan anemia.

Sebuah kompilasi rinci laporan tentang penyebab kematian ibu disebabkan anemia diterbitkan oleh WHO (1991). Ini daftar 62 laporan dari 33 negara yang proporsi disediakan untuk kematian ibu disebabkan anemia. Anemia terdaftar sebagai penyebab langsung kematian pada 26% dari laporan ini dan sebagai penyebab tidak langsung dalam sisanya. Definisi anemia bervariasi secara substansial antara studi dan banyak yang didasarkan pada penilaian klinis saja, sebagian besar (88,5%) yang berbasis rumah sakit, dengan proporsi yang tinggi dari pengiriman rumit.

Anemia diberikan sebagai penyebab langsung antara 1 dan 46% (rata-rata 10,0%) kematian ibu di 23 studi. Banyak laporan tidak termasuk anemia sebagai penyebab kematian, sebagian besar berasal dari Amerika Latin, tetapi 52 studi berasal dari Afrika dan 45 dari Asia. Penelitian ada daftar anemia baik sebagai penyebab langsung untuk kasus yang parah dan penyebab tidak langsung bagi orang lain, menunjukkan bahwa kriteria atribusi tergantung pada persepsi dokter kandungan tentang kepentingan relatif dari anemia, dengan anemia daftar banyak hanya sebagai penyebab tidak langsung. Ada sedikit dokumentasi untuk kriteria yang digunakan dalam penilaian klinis.

Perkiraan rata-rata untuk semua penyebab kematian anemia-timbul (yaitu, baik langsung maupun tidak langsung) dari laporan ini adalah 6.37, 7.26 dan 3,00% untuk Afrika, Asia, dan Amerika Latin, masing-masing. Perkiraan ini daerah rata-rata variasi antara negara-negara. Mereka cukup baik sesuai dengan tiga studi berbasis masyarakat dari Afrika (rata-rata 7,3%) dan empat studi berbasis masyarakat dari Asia (rata-rata 9,4%) (WHO 1991). Crude rasio kematian ibu akibat anemia dapat dihitung dengan menggunakan nilai-nilai dan perkiraan regional untuk rasio kematian ibu. Perkiraan ini diberikan dalam Tabel 3, yang menunjukkan angka kematian ibu dari semua penyebab anemia dan seumur hilang dari anemia ibu. Di Afrika, kematian ini lima kali lipat lebih tinggi dibandingkan Amerika Latin. Dalam wilayah ini, kematian ibu dari anemia bervariasi antar negara. Sebagai contoh, dalam studi komunitas di Asia, nilai bervariasi (per 100.000 kelahiran hidup) dari 27 di India dan 54 di Bangladesh ke 194 di Pakistan dan di Afrika dari 35 di Senegal ke 82 di Kenya (WHO 1991).
Lihat tabel ini:

Kematian ibu dan hari hidup yang hilang karena anemia berat

Variasi dalam-negeri juga cukup besar. Dalam WHO (1991) global Factbook, hanya tiga negara di seluruh dunia tercatat tiga atau lebih studi memberikan nilai untuk kematian ibu disebabkan anemia. Ini adalah Nigeria, Tanzania dan India. Tabel 4shows ringkasan data untuk negara dan menggambarkan perkiraan luas konsisten kematian anemia-disebabkan antara studi di negara-negara yang dipilih. Ada sejumlah alasan untuk ini. Pertama, hanya dua dari India, salah satu Tanzania dan tidak ada penelitian Nigeria yang berbasis masyarakat. Kedua, perkiraan akan bervariasi sesuai dengan apakah kematian ibu mencerminkan perbedaan hasil antara besar rumah sakit rujukan tersier dan rumah sakit kabupaten yang lebih kecil. Ketiga, risiko kematian akan mengubah tergantung pada prevalensi hemoglobinopathies, malaria dan kekurangan gizi di antara populasi dalam suatu negara. Empat dari studi Nigeria, misalnya, selektif melaporkan kematian ibu terutama disebabkan oleh hemoglobinopathies.
Lihat tabel ini:

 Anemia sebagai penyebab death1 ibu
Proporsi wanita anemia yang meninggal.

Hubungan anemia dan berkorelasi yang terbaik dapat diperiksa pada individu. Onset akut anemia selama kehamilan akan meningkatkan risiko kematian karena hal ini dapat menyebabkan dekompensasi jantung yang cepat. Ketika konsentrasi Hb <80 g / L, mekanisme kompensasi gagal, asam laktat terakumulasi dan pasien menjadi sesak napas saat istirahat. Gagal jantung dapat terjadi ketika Hb <40 g / L, terutama dengan kehamilan kembar atau splenomegali (Fleming 1989b), dan ketika anemia bukanlah penyebab utama kematian, mungkin sering menjadi sebuah faktor penunjang. Perbedaan antara anemia sebagai faktor primer atau iuran kematian berhubungan dengan pola akut dan kronis onset. Anemia akut bisa menjadi penyebab primer dan cepat mati, (misalnya, di Nigeria) yang berkaitan dengan hemolisis akut penyakit sel sabit (Lawson 1962), sedangkan anemia kronis dianggap faktor penyebab sering, terutama konsekuensi dari perdarahan dan infeksi. Anemi defisiensi besi dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas dengan meningkatkan kerentanan ibu terhadap infeksi (Brock 1999). Karena ada dokumentasi yang baik bahwa wanita hamil lebih rentan terhadap beberapa infeksi (Brabin 1985), keterangan lebih lanjut diperlukan untuk menentukan bagaimana meningkatkan kerentanan terhadap injeksi berhubungan dengan anemia gizi. Risiko infeksi yang meningkat dapat menyediakan mekanisme biologis yang masuk akal untuk peningkatan risiko kematian pada wanita cukup anemia.

Bagaimana pengaruh akut dan kronis pada risiko kematian pada wanita anemia dibedakan, dan apakah ada efek ambang untuk keparahan anemia di mana kematian ibu sangat meningkatkan? Tabel 5, dan 6 merangkum data yang tersedia pada kasus kematian dalam kaitannya dengan kehamilan hematokrit atau Hb nilai. Hampir semua studi ini adalah rumah sakit perempuan berbasis dan melaporkan sekarat terutama dalam periode perinatal. Beberapa tidak memberikan informasi tentang pengecualian atau durasi postpartum tindak lanjut. Proporsi wanita yang diobati dengan transfusi tidak jelas kecuali untuk lima penelitian (Cheng-Chi et al. 1981, Fullerton dan Turner 1962, Harrison 1975, Harrison dan Rossiter 1985, Isah et al. 1985). Perbedaan dalam perawatan kebidanan yang tersedia dan transfusi darah sangat mempengaruhi risiko kematian pada wanita anemia parah, dan kesenjangan antara temuan untuk masing-masing negara terutama dapat mencerminkan perbedaan-perbedaan ini. Dalam konteks ini, itu adalah nilai bahwa ada tujuh studi untuk perbandingan dari Nigeria saja, tiga di antaranya adalah laporan oleh Harrison dan rekan-rekannya (Harrison 1975, dan 1982, Harrison dan Rossiter 1985). Kasus kematian turun dengan transfusi 27,3-1,7% pada wanita dengan nilai hematokrit <0,14. Penelitian Nigeria sangat berharga karena mereka mengijinkan titik tengah diasumsikan dihitung untuk setiap kategori hematokrit, dan hasilnya merupakan temuan dari rumah sakit pendidikan yang besar yang merupakan pusat rujukan tersier di mana fasilitas perawatan kebidanan yang memadai harus tersedia. Juga pada saat ini telah dilakukan, ibu human immunodeficiency virus (HIV) tidak confounder. Sebuah laporan tunggal dari India dari fasilitas tersier juga menyajikan data yang memungkinkan titik tengah yang akan dihitung (Tabel 6) (Sarin 1995). Data yang tercantum dalam Tabel 6 untuk studi non-Nigeria sebagian besar tidak memungkinkan estimasi Hb titik tengah atau memberikan perkiraan kematian untuk anemia yang sangat parah (Hb <50 g / L).
Lihat tabel ini:

  
Kehamilan hemoglobin (Hb) dalam darah dan kasus kematian dalam studi non-Nigeria

Gambar 2 menunjukkan plot kasus kematian ibu terhadap kadar Hb untuk studi dari Tabel 5, dan 6 yang Hb titik tengah yang tersedia (Hb sama hematokrit dibagi 3 dan dikalikan dengan 100). Kasus kematian berkisar dari <1% sampai> 50% dan kematian meningkat dengan tingkat Hb yang sangat rendah (<30 g / L). Hasil ini didorong oleh empat poin data dari Ibadan, Nigeria, pada abad pertengahan, dengan tingkat Hb <25 g / L. Jika keempat poin dikecualikan, tidak ada hubungan yang jelas antara tingkat Hb dan tingkat kematian kasus antara titik data yang tersisa. Untuk studi yang tercantum dalam Tabel 5, dan 6, beberapa detail yang disediakan pada etiologi anemia, kontribusi relatif penyakit akut atau kronis, kondisi, pengecualian, persentase transfusi dan aspek lain dari perawatan obstetrik hidup bersama. Faktor-faktor ini dapat membuat baik positif maupun negatif membingungkan. Tidak ada rincian tentang anemia defisiensi besi yang disediakan, meskipun Llewellyn-Jones (1965) menyatakan bahwa besi parenteral agresif adalah bentuk utama mereka terapi. Fullerton dan Turner (1962) di Nigeria menyebutkan pentingnya cacing tambang koinfeksi dan Wickramasuriya (1937) di Ceylon bertingkat kasus kematian oleh ada tidaknya infeksi cacing tambang dan menunjukkan risiko kematian yang lebih tinggi pada wanita yang terinfeksi yang mungkin memiliki anemia kekurangan zat besi kronis , [risiko relatif 2,1, 95% confidence interval (CI): 1,3-3,4]. Kebanyakan laporan berasal dari daerah malaria, dan malaria merupakan kontributor penting untuk anemia kehamilan, terutama pada primigravida (Brabin 1983). Namun, dalam sebuah penelitian terbaru di Malawi, risiko yang timbul anemia pada kehamilan lebih besar untuk defisiensi zat besi dibandingkan malaria (Verhoeff et al. 1999).

Kematian kasus dalam kaitannya dengan hemoglobin ibu (Hb, g / L).
Populasi berisiko-disebabkan kematian ibu akibat anemia.

Attributable risk bisa menjadi ringkasan statistik yang berguna untuk menggambarkan efek dari faktor risiko terhadap mortalitas pada tingkat populasi. Namun, anemia lebih parah, semakin besar kemungkinan untuk memiliki beberapa penyebab dan bukan akibat kekurangan zat besi atau gizi saja. Hal ini menimbulkan kesulitan dalam membangun attributable risk, khususnya di populasi yang latar belakang epidemiologi penyakit dan paparan mungkin sangat berbeda. Masalah ini disampaikan oleh Pelletier dan rekannya (1993) dalam membahas bukti epidemiologi untuk efek potentiating malnutrisi pada kematian anak.

Kausalitas harus disimpulkan hanya dalam terang konsistensi bukti epidemiologi, dan dalam diskusi ini, istilah-istilah seperti PAR dimaksudkan untuk merujuk hanya untuk asosiasi statistik. Rush (2000) memperkirakan risiko relatif untuk mortalitas anemia disebabkan-ibu dan dibahas secara rinci keterbatasan beberapa studi yang dikutip dalam Tabel 5, dan 6. Berdasarkan bukti yang ada, ia menganggap hal itu sebagai asumsi kerja yang masuk akal bahwa angka kematian ibu sangat meningkat dengan anemia berat, dan kekuatan hubungan membuatnya layak untuk menganggap hubungan kausal dengan anemia berat, tetapi bahwa hubungan dengan anemia sedang kurang jelas.

Dengan cara menurunkan perkiraan yang paling diandalkan dari efek anemia sedang, risiko relatif dari lima studi yang memiliki data yang memadai dihitung menggunakan nilai referensi saja internal dan kategori saling eksklusif konsentrasi Hb. Perkiraan ini ditunjukkan pada Tabel 7, dan 8. Untuk moderat Hb kisaran (40-80 g / L), tidak ada konsistensi dalam perkiraan risiko relatif antara lima penelitian meskipun semua berasal dari satu negara (Nigeria). Tabel tersebut juga menyoroti ukuran sampel yang kecil untuk sebagian besar analisis ini, menunjukkan hati-hati dalam menarik kesimpulan dari nilai-nilai individu. Ketika data dari semua lima penelitian dikumpulkan, risiko relatif kematian terkait dengan anemia sedang diperkirakan 1,35 (95% CI: 0,92-2,00). Kurangnya hubungan yang signifikan muncul sebagian karena risiko kematian dalam kelompok rujukan tidak rendah dan tidak ada kelompok-kelompok ini nonanemic. Risiko relatif kematian ibu untuk anemia berat (<47 g / L) untuk lima studi yang sama secara signifikan meningkat pada 3,51 (95% CI: 2,05-6,00)
Risiko relatif kematian ibu untuk anemia berat menggunakan lima studi Nigeria dengan data yang memadai

Perkiraan PAR berasal dari data tersebut ditunjukkan pada Tabel 9. Nilai PAR sebesar 31% dilaporkan oleh Zucker et al. (1994) untuk kelompok perempuan dengan prevalensi 6% anemia berat (Hb <60 g / L) lebih tinggi dari perkiraan nilai untuk anemia parah pada prevalensi ini dari Tabel 9 (~ 13%). Sebuah estimasi terbaik dari kejadian aktual dari anemia berat di banyak negara berkembang cenderung ≤ 5%. Tertunda studi lebih lanjut, satu-satunya perkiraan PAR yang bisa dipertahankan akan didasarkan pada hubungan yang kuat antara anemia berat dan kematian ibu.
Lihat tabel ini:


Populasi risiko yang timbul dari kematian ibu untuk anemia ibu sedang dan berat
Masa remaja sebagai faktor risiko untuk kematian anemia terkait.

Lebih dari setengah dari populasi dunia adalah <25 y tua dan> 80% dari pemuda dunia tinggal di negara-negara berkembang. Pada pertengahan 1990-an, populasi remaja global diperkirakan mencapai 513 juta. Dalam kelompok ini remaja (10-19 y), WHO memperkirakan bahwa prevalensi anemia (Hb <110 g / L) adalah 16% di negara-negara berkembang tetapi 45% di Afrika (DeMaeyer dan Adiels-Tegman 1985). Risiko anemia tinggi primigravida remaja dalam mengembangkan (Arkutu 1979, Barr et al, 1998, Fazio-Tirrozo et al. 1998.) Dan negara-negara (Beard 1994, Osbourne et al. 1981) dikembangkan. Kematian ibu dalam studi masyarakat menggunakan otopsi verbal di Tanzania menunjukkan tidak ada hubungan dengan usia ibu (Macleod dan Rhode 1998). Para penulis tidak meneliti apakah kematian ibu terkait dengan anemia lebih sering terjadi pada remaja. Dalam sebuah studi berbasis rumah sakit besar di Northern Nigeria, angka kematian ibu lebih tinggi dari anemia berat (43%) dibandingkan di (<15 y) remaja, ibu hamil sangat muda tua remaja dan nonadolescent (<10%) (Harrison 1989). Lawson dan Lister (1954) dalam studi Nigeria awal 188 wanita cukup anemia (Hb <70 g / L) mengamati kasus kematian 1,89% pada kehamilan remaja dibandingkan dengan 8,89% pada wanita nonadolescent (χ2 = 2,9, P <0,1) . Hanya 3 dari 53 remaja yang <16 y tua.

Dalam sebuah studi awal dari Guyana dari pola kematian setelah pemberantasan malaria hiperendemik (Giglioli 1972), 100 kematian tercatat untuk wanita hamil di 1937-1966. Dari wanita, 24% adalah <20 y tua dan tak satupun adalah> 40 y tua. Ada penurunan ditandai dalam kejadian kematian tersebut dalam periode berturut pengendalian malaria ditingkatkan. Anemia yang berkaitan dengan infeksi cacing tambang diberikan sebagai penyebab utama dalam 4 dari kematian ini. Tidak ada informasi yang diberikan pada kejadian anemia malaria parah.

Ada kelangkaan data kematian remaja dan tingkat keparahan anemia di negara berkembang. Agaknya, timbulnya anemia gizi pada hasil usia dini pada anemia kronis yang mengabadikan setiap risiko kematian anemia terkait melalui kehamilan berikutnya. Pelayanan antenatal yang efektif dapat mengurangi risiko ini karena kunjungan perawatan antenatal lebih sering untuk remaja hamil di Malawi berkorelasi dengan penurunan yang signifikan dalam prevalensi anemia berat (Brabin et al. 1998).
Penyebab anemia yang berhubungan dengan kematian ibu.

Anemia pada kehamilan pada wanita di negara-negara berkembang adalah multifaktorial dalam etiologinya. Besi-dan folat-kekurangan anemia yang umum. Yang pertama berhubungan dengan kekurangan gizi dan infeksi cacing usus dan yang terakhir untuk asupan miskin dan negara hemolitik kronis. Anemia hemolitik, ke tingkat yang lebih besar atau lebih kecil, umumnya terjadi selama kehamilan di daerah malaria dari negara-negara berkembang. Pengamatan bahwa anemia berat sangat berkurang pada pasien yang telah menerima profilaksis malaria secara teratur selama kehamilan (Fleming et al. Tahun 1986, Garner dan Brabin 1994, Shulman et al. 1999) menunjukkan bahwa hal itu berkaitan dengan infeksi kronis dengan Plasmodium falciparum malaria. Oleh karena itu tidak mengherankan untuk menemukan bahwa jumlah pasien yang dirawat dengan anemia berat tertinggi selama bulan-bulan setelah musim hujan (Fleming 1970, Verhoeff et al. 1999).

Hemolisis sebagai faktor dalam pengembangan megaloblastosis pada anemia defisiensi folat telah dibuktikan oleh Chanarin et al. (1959) dan infeksi P. falciparum merupakan penyebab penting di daerah malaria holoendemic (Fleming et al. 1986). Sekelompok lebih lanjut dari pasien yang berkontribusi terhadap anemia hemolitik parah adalah mereka dengan penyakit sel sabit. Kelompok ini menyumbang <10% dari semua kasus di Ibadan, Nigeria (Fullerton dan Watson-Williams 1962). Apa proporsi sisa anemia berat dapat dikaitkan baik malaria atau kekurangan zat besi atau keduanya?

Salah satu pendekatan untuk memperkirakan komponen anemia malaria disebabkan adalah untuk menghitung anemia ini kelebihan dalam primigravida dibandingkan dengan multigravidae dan atribut kelebihan ini untuk eksposur mereka lebih besar untuk malaria. Asumsi ini wajar karena di daerah transmisi tinggi, sejumlah besar studi telah mengkonfirmasi bahwa P. falciparum malaria dan anemia lebih sering pada primigravida (Brabin 1983). Gambar 3 menunjukkan risiko relatif untuk anemia pada kehamilan pertama dibandingkan dengan kemudian di Hb yang berbeda nilai cut-off dengan menggunakan data yang berasal dari studi di wilayah malaria di Afrika dan Papua Nugini. Angka ini berasal dari perkiraan sebelumnya untuk risiko kelebihan (Brabin dan Rogerson 2001) tetapi mencakup studi tambahan (Isah et al. Tahun 1985, Lawson dan Lister 1964) tidak diidentifikasi pada saat analisis sebelumnya. Goodness of fit menunjukkan hubungan yang sangat signifikan untuk model kuadrat (R2 = 0,996, P = 0,0041). Model ini menunjukkan bahwa, di daerah malaria, hanya ada kelebihan kecil anemia ringan di primigravida dibandingkan dengan multigravidae. Sebuah kelebihan yang lebih besar diamati dengan anemia sedang dan berat (Hb <80 g / L: risiko relatif, 1,55, 95% CI: 1,4-1,7; Hb <7: risiko relatif 1,86, 95% CI: 1,6-2,1). Nilai-nilai PAR anemia akibat malaria di primigravida berasal dari metode ini diberikan dalam Tabel 10, yang menunjukkan bahwa ~ 1 dalam 6 kasus anemia berat (Hb <70 g / L) dan 1 dari 25 kasus anemia ringan (<110 g / L) dapat dikaitkan dengan malaria di primigravida. Tabel 10 juga menunjukkan nilai PAR diturunkan menggunakan metode kedua berdasarkan ada tidaknya P. falciparum parasitemia. Ada kecocokan antara perhitungan PAR menggunakan dua metode yang berbeda. Ini konsisten dengan hasil dari uji coba terkontrol secara acak dari obat antimalaria di Kenya (Shulman et al. 1999).

Estimasi populasi berisiko-disebabkan (PAR) (%) karena anemia malaria pada primigravida menggunakan dua metode yang berbeda perhitungan

Jika 5-10% dari anemia berat (Hb <70 g / L) di primigravida diasumsikan karena penyakit sel sabit di sub-Sahara Afrika dan 18% akibat malaria (dari Tabel 10), maka sisanya 75% dari kasus akan timbul terutama untuk besi, folat, vitamin A dan vitamin B-12 kekurangan atau infeksi HIV. Dalam penelitian Nigeria diringkas dalam Tabel 5, HIV bukan faktor karena semua survei ini selesai sebelum 1962. Kekurangan gizi karenanya kontributor utama.

Penyebab kematian spesifik di primigravida terkait dengan keparahan anemia dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut: Formula Formula mana P adalah prevalensi anemia berat, dan parm (1-parm) adalah perkiraan PAR, masing-masing, untuk anemia berat dan malaria nonmalarial di primigravida, dan CFR adalah tingkat kematian kasus (diambil sebagai 1,0% dari Gambar. 2). Melalui penggunaan rumus ini, maka, di daerah malaria holoendemic dengan 5% prevalensi anemia berat (Hb <70 g / L), akan ada kematian anemia terkait malaria berat 9 per 100.000 kelahiran hidup untuk primigravida dan 41 anemia nonmalarial kematian terkait

Malaria dan faktor nonmalarial berkontribusi terhadap kematian anemia berat pada primigravida yang tinggal di malaria areas1

Semakin parah anemia, semakin besar kemungkinan itu adalah memiliki beberapa penyebab dan tidak berhubungan semata-mata untuk kekurangan zat besi. Hal ini menimbulkan kesulitan dalam membangun attributable risk. Karena beberapa faktor yang berkontribusi terhadap prevalensi dan keparahan anemia, tidak dapat diasumsikan bahwa parameter epidemiologi berbeda memprediksi efek anemia pada kematian ibu. Ini adalah kesulitan dalam analisis yang bertujuan untuk mengidentifikasi komponen-komponen tertentu risiko yang timbul. Komponen nonmalarial tertentu (terutama gizi) risiko ini disebabkan dapat diperkirakan, tetapi proporsi anemia defisiensi besi ini terkait khusus untuk, sementara pasti, bisa sangat besar.

Karena anemia moderat yang umum dan kurang sangat terkait dengan malaria, anemia kekurangan gizi akan terdiri dari komponen yang lebih besar kematian disebabkan anemia-ibu. Hasil ini menyoroti kebutuhan untuk menentukan mekanisme yang anemia kekurangan gizi, kekurangan terutama zat besi, dapat meningkatkan angka kematian ibu. Kekurangan gizi dapat mengganggu respon kekebalan tubuh, dan pada wanita hamil, anemia defisiensi besi telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian akibat penyakit sirkulasi (Elwood et al. 1974). Kekurangan zat besi cenderung menjadi penyebab penyumbang utama, meskipun kekurangan vitamin A juga bisa menjadi penting. Suplementasi rutin dengan vitamin A dalam percobaan besar di Nepal mengurangi angka kematian ibu, tetapi mekanisme yang buruk didefinisikan dan tidak jelas disebabkan pengurangan anemia (West et al. 1999). Kekurangan folat juga mungkin penting (Baily 1995). Infeksi HIV, yang umum di beberapa populasi hamil di Afrika dan dalam beberapa studi telah dikaitkan dengan tingkat Hb rendah, bisa meningkatkan efek dari defisit nutrisi pada risiko kematian.

Gambar 2 menunjukkan bahwa nilai-nilai Hb tinggi (> 130 g / L) dikaitkan dengan sedikit peningkatan risiko kematian. Hasil ini diperoleh melalui masuknya data dari Harrison dan Rossiter (1985), yang menunjukkan peningkatan yang ditandai dalam risiko kematian pada wanita dengan hematocrits> 0,45. Penjelasan untuk ini tidak diketahui, tetapi dapat dikaitkan sebagian dehidrasi dan hemokonsentrasi dalam keadaan darurat. Kematian pada wanita Kaukasia hamil dengan hematocrits tinggi disebabkan kolesterol tinggi dan viskositas darah pada mata pelajaran tersebut, dan terkait sebagian untuk penyakit kardiovaskular (Elwood et al. 1974). Mekanisme serupa mungkin berlaku pada wanita dari negara-negara berkembang, namun hati-hati diperlukan dalam menafsirkan pengamatan ini karena hasilnya adalah dari studi tunggal.

Hampir tidak ada bukti bahwa pengobatan anemia selain dengan transfusi tukar (Fullerton dan Turner 1962) atau bijaksana penggunaan transfusi darah (Lawson dan Lister 1954), atau pengobatan anemia malaria akut berat (Gilles et al. 1969) menurunkan risiko kematian ibu. Sebuah uji coba intervensi terkendali akan menjadi pendekatan yang lebih kuat, tetapi ini akan membutuhkan ukuran sampel yang sangat besar dan mungkin tidak dapat diterima secara etika. Dengan demikian, metode tidak langsung analisis memiliki relevansi tertentu dalam menunjukkan kekuatan asosiasi anemia dengan kematian ibu. Ada beberapa keterbatasan pendekatan ini yang telah disebutkan sebelumnya, tidak sedikit bahwa metode pengukuran Hb bervariasi (metode termasuk Sahli, Talquist, hematokrit, hemacue, Coulter teknik counter dan penggunaan spektrofotometer optik). Namun, analisis ini telah mengidentifikasi sejumlah besar laporan dan kekuatan asosiasi statistik dapat diuji secara memadai.

Perkiraan PAR dapat dipertahankan atas dasar hubungan yang kuat antara anemia berat dan kematian ibu, tetapi tidak untuk anemia ringan atau sedang. Implikasi kebijakan ini adalah, pertama, bahwa beberapa penurunan angka kematian ibu harus dicapai di negara-negara berkembang melalui pengurangan anemia ibu parah, dengan efek terbesar akibat penurunan di kedua malaria dan anemia gizi. Kesimpulan ini kontras dengan situasi di negara-negara Barat, di mana tidak tinjauan historis maupun kajian literatur kebidanan mengidentifikasi kontribusi yang masuk akal dari faktor gizi terhadap penurunan angka kematian ibu (Ronsmans et al. 1999). Ukuran efek ini cenderung kecil kecuali ada prevalensi yang sangat tinggi anemia berat dalam populasi. Namun, bukti tidak cukup untuk atau terhadap pengobatan anemia defisiensi besi sebagai tindakan pencegahan untuk kematian ibu. Kedua, dengan antenatal yang baik dan kebidanan, kebanyakan kematian anemia terkait dapat dicegah, dan kebijakan untuk mengurangi prevalensi anemia tidak boleh dipisahkan dari upaya untuk memberikan antenatal yang memadai dan fasilitas pengiriman bagi perempuan di negara berkembang. Menempatkan ke dalam intervensi gizi operasi sebagai pendekatan pil ajaib akan harus bersaing dengan anggaran yang dialokasikan untuk perawatan obstetrik esensial. Akhirnya, kekurangan zat besi dan anemia malaria harus diperlakukan berbeda dari kategori lain risiko kesehatan ibu seperti tinggi, berat, usia, paritas, riwayat dan penggunaan pelayanan antenatal. Anemia kekurangan zat besi, seperti anemia malaria, sebenarnya komplikasi, kondisi medis yang memerlukan pengobatan. Penggunaan luas terminologi, yang bersama-sama kelompok kriteria terkait seperti, bisa merugikan strategi perawatan kesehatan yang efektif (Rhode 1995). 

(asloli pratuesci)